Vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een groot of klein 'open insluitsysteem' (bijv. omvallen, laten vallen, opspatten, overlopen)

Icoon vrijkomen gevaarlijke stof uit een open insluitsysteem

Vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een groot of klein ‘open insluitsysteem’ (bijv. omvallen, laten vallen, opspatten, overlopen)

In de Storybuilder database zijn voor het ongevalstype ‘Vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een groot of klein ’open insluitsysteem’ (bijv. omvallen, laten vallen, opspatten, overlopen)’ 245 ongevallen met 295 slachtoffers opgenomen. Dit komt neer op ongeveer 0,8% van alle ongevallen in de database. Deze pagina geeft meer inzicht en informatie over dit ongevalstype.

Het ongeval in het kort

Bij dit type ongeval komt het slachtoffer in contact met een gevaarlijke stof die vrijkomt uit een open insluitsysteem (verpakking, vat, fles, tank, container, etc.). Dit kan bijvoorbeeld gebeuren door lekkage, opspatten, overlopen, of doordat het slachtoffer het open insluitsysteem laat vallen. Gevaarlijke stoffen zijn stoffen die bij contact direct letsel kunnen veroorzaken. Het gaat bijvoorbeeld om acuut giftige, brandbare, irriterende/bijtende stoffen, virussen en bacteriën, en extreem hete of koude vloeistoffen.

Als het slachtoffer contact heeft met een stof als gevolg van een ontsteking van een ontvlambare stof, dan gaat het om het ongevalstype Brand of Explosie. Als een slachtoffer contact heeft met een gevaarlijke stof uit een normaal gesloten insluitsysteem gaat het om een ander ongevalstype. In dat geval gaat het om ‘Uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem’.

Factoren die bij deze ongevallen worden onderzocht, zijn bijvoorbeeld de aanwezigheid en werking van een afdekking of deksel, het vermijden van contact tussen stoffen die niet met elkaar gecombineerd mogen worden, het beheersen van het transferproces (vullen, gieten, mengen), het voorkomen van impact van buitenaf, het goed vasthouden van het insluitsysteem, en het voorkomen van blokkade of verstopping in het insluitsysteem.

Oorzaken en gebeurtenissen

Ieder ongeval is anders. Verschillende oorzaken, gebeurtenissen en activiteiten kunnen bijdragen aan het ontstaan van het ongeval. Toch zijn vanuit Storybuilder overeenkomsten tussen ongevallen te herleiden. Hierdoor hebben wij de mogelijkheid om de meest voorkomende oorzaken en gebeurtenissen van een type ongeval in kaart te brengen. Zo ook voor het ongevalstype: Vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een groot of klein ‘open insluitsysteem’ (bijv. omvallen, laten vallen, opspatten, overlopen). We volgen op deze pagina het ongeval vanaf de werkzaamheden vlak voor het ongeval tot aan het moment dat het risico niet langer onder controle was. Voor meer informatie over Storybuilder kunt u naar dit filmpje kijken of het beschrijvende rapport lezen.

Vlak voor het ongeval

Vlak voor het ongeval voerde de slachtoffers diverse werkzaamheden uit. Zo werd door de slachtoffers bijvoorbeeld iets toegevoegd aan een open vat (38%), werd een open vat getransporteerd (18%), werd er gewerkt aan een open vat (16%), werd een object uit een open vat gehaald of erin gestopt (14%), of werd een open vat leeggemaakt (14%).

Het slachtoffer was niet altijd degene die de werkzaamheden uitvoerde. Een deel van de slachtoffers werkte tijdens deze activiteiten in de nabijheid van een open vat (33%) en was dus toevallig in de buurt. Ook liepen slachtoffers langs een open vat (2%), of voerden ze eerste hulp acties uit (2%). Van 61% van de slachtoffers was onbekend welke activiteit zij uitvoerden toen de gevaarlijke stof vrijkwam.

De arbeidsmiddelen

Een meeste ongevallen gebeurden met systemen voor gesloten of open transport en opslag (44%). Voorbeelden van deze categorie zijn diverse verplaatsbare kleine en middelgrote verpakkingen als vaten, jerrycans, fusten, en flessen, kleine containers, en tanks. Ook komen veel ongevallen voor met diverse vast gemonteerde machines en uitrusting (36%) en distributiesystemen voor materialen, aanvoer, en leidingen (16%).

Gebeurtenissen

Door een combinatie van factoren kon het uiteindelijk mis gaan. Relevante tussenstappen - gebeurtenissen - zijn hierbij in kaart gebracht. Deze gebeurtenissen worden weergeven in de onderstaande grafiek.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage van de ongevallenRelevante gebeurtenissen tijdens het ongevalPlotselinge (val)beweging van het open vatOngecontroleerde of onverwachte stromingOnbedoelde/ ongecontroleerde (chemische)reactieOnbedoeld/ ongecontroleerd fysisch procesOngecontroleerde beweging binnen hetinsluitsysteemInsluitsysteem/ open vat of appendage faaltNiveau overschrijdt maximumOnbekend0%10%20%30%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014

Waar ging het mis?

Maar waar gaat het dan mis bij deze ongevallen? Welke veiligheidsmaatregelen waren niet op orde waardoor het ongeval kon gebeuren? In de onderstaande grafiek is weergegeven welke maatregelen in Storybuilder zijn onderzocht en hoe vaak hiermee iets mis gaat.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage ongevallen van dit type waarbij de maatregel faaldeWaar ging het mis bij het voorkomen van het ongeval?Preventieve veiligheidsmaatregelenFunctionaliteit/ aanwezigheid deksel/ afdekkingVermijden van contact tussen incompatibele stof…Vermijden van contact tussen incompatibele stoffenBeheersing van het transferproces (vullen, gieten…Beheersing van het transferproces (vullen, gieten, mengen)GripVoorkomen van impact van buitenafVoorkomen beperking van de uitstroming/ verst…Voorkomen beperking van de uitstroming/ verstoppingBeheersing van impact binnenin het insluitsysteemConditie van de apparatuur of het insluitsysteem…Conditie van de apparatuur of het insluitsysteem (sterkte)Beheersing bij temperatuurverschillen/ warmteo…Beheersing bij temperatuurverschillen/ warmteoverdrachtBeheersing vloeistofniveauBeheersing van koeling/ verhitting/ druk0%10%20%30%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014

In de bovenstaande grafiek worden veiligheidsmaatregelen getoond die een rol speelden bij de ongevallen. Van deze algemene analyse zijn ook concretere voorbeelden beschikbaar. Het meest voorkomend was een deksel of afdekking die niet goed werkte. Dat kwam bijvoorbeeld doordat er geen deksel of afdekking aanwezig was, terwijl die wel noodzakelijk was, of doordat het deksel het vat niet voldoende afsloot. Ook werden stoffen die niet met elkaar gecombineerd mogen worden vaak niet gescheiden gehouden of met elkaar in contact gebracht in de verkeerde volgorde of de verkeerde verhouding. Dit kwam bijvoorbeeld door onjuiste etiketten of een verkeerde opslag van stoffen, of omdat een persoon niet bewust was van de aanwezigheid van de gevaarlijke inhoud of status van het systeem, of door een explosieve reactie. Ook werden stoffen toch met elkaar gecombineerd omdat het systeem aan het begin van de activiteit niet veilig was, bijvoorbeeld vanwege open of gesloten kleppen, of door een verkeerde verhouding van substanties. In minimaal 70% van de ongevallen waren er geen adequate persoonlijke beschermingsmiddelen aanwezig, die de gevolgen van het ongeval hadden kunnen verminderen.

Waarom ging het mis?

Allerlei maatregelen en middelen zijn van belang om in een organisatie veilig te kunnen werken. Een organisatie verschaft deze maatregelen en de betrokken medewerkers gebruiken ze. Ook is het belangrijk om veiligheidsmaatregelen in stand te houden, te onderhouden en om hierop toezicht te houden. In de Storybuilder database wordt de rol van organisatie hierbij globaal in kaart gebracht. Storybuilder richt zich hierbij op de rol van het veiligheidsmanagement van de organisaties.

De onderstaande grafiek laat zien welk type achterliggende oorzaken in het veiligheidsmanagement bij dit ongevalstype een rol hebben gespeeld.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage ongevallen in de databaseAchterliggende oorzaken: waarom gaat het mis?Motivatie, betrokkenheid en alertheidPlannen en proceduresMateriaalCompetentieTegenstrijdige belangenErgonomie/ Man machine interface (MMI)Communicatie en coördinatieBeschikbaarheid van mensen0%10%20%30%40%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014

De slachtoffers

In de Storybuilder database zijn alleen ongevallen opgenomen die meldingsplichtig zijn en ook daadwerkelijk gemeld zijn bij de Inspectie SZW. De gevolgen van deze ongevallen zijn vaak ernstig. Slachtoffers kunnen bijvoorbeeld blijvend letsel oplopen of als gevolg van het ongeval overlijden.

Er zijn in de database 245 ongevallen van het type: Vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een groot of klein ‘open insluitsysteem’ (bijv. omvallen, laten vallen, opspatten, overlopen) opgenomen waarbij 295 slachtoffers zijn gevallen. Het merendeel van de slachtoffers is man (79%). Dit deel van deze pagina geeft inzicht in deze slachtoffers en de gevolgen die de ongevallen voor hen hebben gehad.

Achtereenvolgens zijn grafieken opgenomen met informatie over:

  • de leeftijd van slachtoffers;
  • de uiteindelijke gevolgen van de ongevallen;
  • de aard van het letsel;
  • de plaats van het letsel.

In de grafieken kunt u ter vergelijking ook informatie zien over de slachtoffers van de andersoortige ongevallen die in de database zijn opgenomen.

Leeftijd van slachtoffers

Created with Highcharts 7.0.1LeeftijdscategoriePercentage slachtoffers in de databaseLeeftijdsverdeling slachtoffersVrijkomen van een gevaarlijke stof uit een groot of klein 'open insluitsysteem' (bijv. omvallen, laten vallen, opspatten, overlopen)Andere ongevallen in Storybuilder10 .. 1920 .. 2930 .. 3940 .. 4950 .. 5960 .. 690%10%20%30%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014. Incidentele slachtoffers jonger dan 10 jaar of ouder dan 70 jaar zijn niet getoond.

De bovenstaande grafiek toont de leeftijdsverdeling van de slachtoffers van de ernstige arbeidsongevallen van het type: Vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een groot of klein ‘open insluitsysteem’ (bijv. omvallen, laten vallen, opspatten, overlopen).

Uiteindelijke gevolgen

Created with Highcharts 7.0.1Percentage slachtoffers in de databaseUiteindelijke gevolgen voor het slachtofferVrijkomen van een gevaarlijke stof uit een groot of klein 'open insluitsysteem' (bijv. omvallen, laten vallen, opspatten, overlopen)Andere ongevallen in Storybuilder(Vermoedelijk) Niet -permanentletsel(Vermoedelijk) Permanent letselOnbekende ernst letselOverleden0%10%20%30%40%50%60%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014

Bovenstaande grafiek geeft de ernst van het letsel van het slachtoffer weer. In 72% van de gevallen wordt het slachtoffer opgenomen in het ziekenhuis en moet daar een nacht of langer blijven. In 23% van de gevallen volgt geen ziekenhuisopname. Voor de overige 5% is dit onbekend.

Aard van het letsel

In de onderstaande grafiek staan de meest voorkomende verwondingen. De grafiek toont alleen verwondingen die bij meer dan 10% van de slachtoffers in één van de twee groepen zijn voorgekomen.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage slachtoffers in de databaseType verwondingVrijkomen van een gevaarlijke stof uit een groot of klein 'open insluitsysteem' (bijv. omvallen, laten vallen, opspatten, overlopen)Andere ongevallen in StorybuilderVerbrandingen,brandwonden enbevriezingBotbreukenVergiftigingen eninfectiesWonden enoppervlakkige letsels(Hersen)schuddingenen inwendige letselsTraumatischeamputaties (verliesvan ledematen)0%10%20%30%40%50%60%70%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014

Plaats van het letsel

Zoals te zien in de bovenstaande grafiek zijn de verwondingen divers. Deze verwondingen kunnen op verschillende plaatsen van het lichaam voorkomen. In de onderstaande grafiek staat dat toegelicht. De grafiek toont alleen de plaats van het letsel als die bij meer dan 10% van de slachtoffers in één van de twee groepen is voorgekomen.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage slachtoffers in de databasePlaats verwondingVrijkomen van een gevaarlijke stof uit een groot of klein 'open insluitsysteem' (bijv. omvallen, laten vallen, opspatten, overlopen)Andere ongevallen in StorybuilderBovenste ledematenHoofdRomp en organenOnderste ledematenGehele lichaam en diverseplaatsen0%10%20%30%40%50%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014

Sectoren en de werkomgeving

In de Storybuilder database worden algemene kenmerken van de ongevallen en de bedrijven waarbij de ongevallen gebeurden vastgelegd. In dit deel van deze pagina worden enkele van die algemene kenmerken getoond. Achtereenvolgens zijn grafieken opgenomen met informatie over:

  • de sector waarin het bedrijf actief is;
  • de werkomgeving.

Sectoren en subsectoren

Sommige ongevallen komen vaker voor in bepaalde sectoren. Er worden in deze sectoren immers andere werkzaamheden uitgevoerd en andere arbeidsmiddelen gebruikt. De onderstaande grafiek toont sectoren waarin de ongevallen van dit type relatief vaak voorkomen.

Een uitgebreider overzicht van ongevallen in verschillende sectoren is beschikbaar op deze pagina.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage binnen de sectorHet ongevalstype in verschillende sectorenSBI 56 Eet- en drinkgelegenhedenSBI 20 Vervaardiging van chemische productenSBI 24 Vervaardiging van metalen in primaire vormSBI 87 Verpleging, verzorging en begeleiding me…SBI 87 Verpleging, verzorging en begeleiding met overnachtingSBI 93 Sport en recreatieSBI 71 Architecten, ingenieurs en technisch ontw…SBI 71 Architecten, ingenieurs en technisch ontwerp en advies; keuring en controleSBI 35 Productie en distributie van en handel in e…SBI 35 Productie en distributie van en handel in elektriciteit, aardgas, stoom en gekoelde luchtSBI 26 Vervaardiging van computers en van elekt…SBI 26 Vervaardiging van computers en van elektronische en optische apparatuurSBI 86 GezondheidszorgSBI 81 Facility management, reiniging en landsch…SBI 81 Facility management, reiniging en landschapsverzorgingSBI 85 OnderwijsSBI 10 Vervaardiging van voedingsmiddelenSBI 64 Financiële instellingen (geen verzekeringe…SBI 64 Financiële instellingen (geen verzekeringen en pensioenfondsen)0%5%10%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014.

De bovenstaande grafiek toont sectoren waarbij meer dan 1,2% van de ongevallen in Storybuilder een vrijkomen gevaarlijke stof uit open systeem is. Gemiddeld voor alle sectoren is dat 0,8%. Verder worden alleen sectoren getoond waarbij meer dan 100 ongevallen in de Storybuilder zijn opgenomen.

Hiernaast zien we ook een subsector waar dit type ongeval een relatief grote rol speelt, namelijk:

  • Vervaardiging van edelmetalen en overige non-ferrometalen (SBI 244): 7% van de ongevallen in Storybuilder is een uitstroming gevaarlijke stof uit open systeem

De werkomgeving

Tot slot weten we voor een deel van de ongevallen meer over de omgeving waarin gewerkt werd ten tijde van het ongeval. In het geval van Vrijkomen van een gevaarlijke stof uit een groot of klein ‘open insluitsysteem’ (bijv. omvallen, laten vallen, opspatten, overlopen) is deze informatie beschikbaar voor 104 van de 245 ongevallen.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage in een bepaalde werkomgevingDe werkomgevingProductie gebied, fabriek,werkplaatsRestaurant,recreatieruimte, tijdelijkehuisvesting (met inbegripvan musea, auditoria,stadions, beurzen enz.)Ruimte gebruikthoofdzakelijk voor opslag,laden, lossenIndustriële site - nietgespecificeerdGezondheid vestiging,prive-ziekenhuis,ziekenhuis, verpleeghuis0%10%20%30%40%50%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014.

Bovenstaande grafiek toont de vijf meest voorkomende omgevingen waarin gewerkt werd toen een ongeval gebeurde dat in de Storybuilder database is opgenomen. Het percentage is berekend ten opzichte van de ongevallen waarvoor deze informatie beschikbaar is.

Over de gegevens

De informatie op deze webpagina's komt uit de Storybuilder database van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. In deze database staan gegevens over meer dan 30.000 ernstige arbeidsongevallen. Deze arbeidsongevallen:

  •    zijn in Nederland gebeurd in de periode van 1998 tot en met 2014;
  •     hadden ernstige gevolgen en zijn gemeld bij de Nederlandse Arbeidsinspectie;
  •     zijn onderzocht door de Nederlandse Arbeidsinspectie;
  •     en zijn geanalyseerd door het RIVM.

meer informatie