Uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem

Icoon uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem

Uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem

In de Storybuilder database zijn voor het ongevalstype ‘Uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem’ 497 ongevallen met 635 slachtoffers opgenomen. Dit komt neer op ongeveer 2% van alle ongevallen in de database. Deze pagina geeft meer inzicht en informatie over dit ongevalstype.

Het ongeval in het kort

Bij dit type ongeval komt het slachtoffer in contact met een gevaarlijke stof die uit een systeem stroomt dat normaal gesproken gesloten is of hoort te zijn. Normaal gesproken gesloten systemen zijn in het geheel dicht of worden afgesloten met een schroefdop of met een deksel die wordt vastgezet. De gevaarlijke stof kan uit zo’n gesloten insluitsysteem stromen doordat deze stuk ging, een koppeling los schoot, een kraan of klep nog open stond of werd geopend terwijl het systeem nog een gevaarlijke stof bevatte. Voorbeelden van gesloten insluitsystemen zijn verpakkingen, leidingen, vaten, bussen, drummen, flessen, tanken en containers. Als het slachtoffer contact heeft met een stof uit een open vat of insluitsysteem door omvallen van het vat, lekkage, opspatten, of overlopen, valt dat onder het ongevalstype ‘Uitstroming gevaarlijke stof uit open vat of open insluitsysteem’.

Schadelijke stoffen zijn stoffen die bij contact met het lichaam acuut letsel kunnen veroorzaken. Het gaat onder meer om acuut giftige, brandbare, irriterende/bijtende stoffen, virussen en bacteriën, extreem hete of koude stoffen, en stoffen onder druk, welke onder normale omstandigheden niet gevaarlijk zijn (zoals water of stoom).

Factoren die bij deze ongevallen worden onderzocht, zijn bijvoorbeeld het opmerken van afwijkingen in het gesloten insluitsysteem, het drukvrij maken bij openen, de verbindingen tussen installatieonderdelen, de staat van het insluitsysteem, het productvrij maken bij het openen en bescherming tegen aanstoten of botsen.

Oorzaken en gebeurtenissen

Ieder ongeval is anders. Verschillende oorzaken, gebeurtenissen en activiteiten kunnen bijdragen aan het ontstaan van het ongeval. Toch zijn vanuit Storybuilder overeenkomsten tussen ongevallen te herleiden. Hierdoor hebben wij de mogelijkheid om de meest voorkomende oorzaken en gebeurtenissen van een type ongeval in kaart te brengen. Zo ook voor het ongevalstype: Uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem. We volgen op deze pagina het ongeval vanaf de werkzaamheden vlak voor het ongeval tot aan het moment dat het risico niet langer onder controle was. Voor meer informatie over Storybuilder kunt u naar dit filmpje kijken of het beschrijvende rapport lezen.

Vlak voor het ongeval

De activiteiten van het slachtoffer vlak voor het ongeval waren divers. Een deel van de slachtoffers was bezig met het openen van een insluitsysteem of het werken aan een geopend insluitsysteem (31%). Een ander deel van de slachtoffers voerde werkzaamheden uit nabij of aan een insluitsysteem (21%), bijvoorbeeld onderhoudswerkzaamheden aan de buitenkant van het insluitsysteem. Een ander deel van de slachtoffers was bezig met het leegmaken of vullen van een insluitsysteem (20%). In 17% van gevallen stond het slachtoffer in de buurt van een insluitsysteem en was niet actief betrokken bij het vrijkomen van de gevaarlijke stof, en 7% van de slachtoffers was bezig met transporteren van een gesloten vat.

De arbeidsmiddelen

De meeste ongevallen gebeurden met vaste of verplaatsbare distributiesystemen voor materialen, aanvoer en leidingen (33%), vast gemonteerde machines en uitrusting (32%), of systemen voor gesloten of open transport en opslag (27%). Voorbeelden van deze laatste categorie zijn diverse verplaatsbare kleine en middelgrote verpakkingen (bijvoorbeeld vaten, jerrycans, fusten, en flessen), vaste gesloten tanks, en containers.

Gebeurtenissen

Door een combinatie van factoren kon het uiteindelijk mis gaan. Relevante tussenstappen - gebeurtenissen - zijn hierbij in kaart gebracht. Deze gebeurtenissen worden weergeven in de onderstaande grafiek.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage van de ongevallenRelevante gebeurtenissen tijdens het ongevalActief en bewust openen vaninsluitsysteem met gevaarlijkestof(fen)Handeling aan (onveilig)insluitsysteem of werkzaamheden inde nabijheidOverschrijding van de maximale drukvan het insluitsysteemMechanische impact uitgeoefend opinsluitsysteemWerken aan een onvoldoendebeveiligde open vat/ insluitsysteemPer abuis openen van hetinsluitsysteemOvervullingOververhitting van het insluitsysteemOnbekend0%10%20%30%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014

Waar ging het mis?

Maar waar gaat het dan mis bij deze ongevallen? Welke veiligheidsmaatregelen waren niet op orde waardoor het ongeval kon gebeuren? In de onderstaande grafiek is weergegeven welke maatregelen in Storybuilder zijn onderzocht en hoe vaak hiermee iets mis gaat.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage ongevallen van dit type waarbij de maatregel faaldeWaar ging het mis bij het voorkomen van het ongeval?Preventieve veiligheidsmaatregelenIndicatie/ detectie procesafwijkingIndicatie/detectie/ diagnose/ respo…Indicatie/detectie/ diagnose/ respons afwijking conditie van containment/ installatieConditie/ staat van het insluitsysteemVerbinding tussen installatieonderd…Verbinding tussen installatieonderdelen/ apparatuurDiagnose van gedetecteerde proces…Diagnose van gedetecteerde procesafwijkingDrukvrij maken van het te openen in…Drukvrij maken van het te openen insluitsysteemToestand installatie bij openen (pro…Toestand installatie bij openen (product - / drukvrij)Voorkomen van het openen/ bypass…Voorkomen van het openen/ bypassen van het insluitsysteemProces instellingenIsolatie (scheiding)Beheersing bij oplijnen /aansluitenBescherming tegen aanstoten/ botsenBescherming tegen externe factoren…Bescherming tegen externe factoren (van buitenaf)Beheersing compatibiliteit stoffenReiniging van insluitsysteem/ contai…Reiniging van insluitsysteem/ container (productvrij maken)(Af)KoelingStabiliteit van het insluitsysteemLocatie (plaatsing)Beheersing fase en/of viscositeitVoorkomen van aanrijden/ botsen"Batch" grootte (bestemde hoeveelh…"Batch" grootte (bestemde hoeveelheid)Voorkoming van externe opwarming0%10%20%30%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014

In de bovenstaande grafiek worden veiligheidsmaatregelen getoond die een rol speelden bij de ongevallen. Van deze algemene analyse zijn ook concretere voorbeelden beschikbaar. Het vaakst werd een afwijking in het proces (bijvoorbeeld te hoge druk of temperatuur of te grote/verkeerde stroming) niet gezien, omdat apparatuur om dit aan te geven ontbrak of niet adequaat was of dat dit niet werd opgemerkt.

Ook kwam het vaak voor dat de installatie niet in orde was (bijvoorbeeld door corrosie of beschadigingen) en dat dit niet gecorrigeerd werd. Dit kwam bijvoorbeeld door falende indicatie of detectie van een afwijking van de installatie, een onjuiste reactie nadat een afwijking van de installatie was geconstateerd , of een verkeerde diagnose van een afwijking van de installatie.

In minimaal 62% van de ongevallen waren niet de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen aanwezig die de gevolgen van het ongeval hadden kunnen verminderen.

Waarom ging het mis?

Allerlei maatregelen en middelen zijn van belang om in een organisatie veilig te kunnen werken. Een organisatie verschaft deze maatregelen en de betrokken medewerkers gebruiken ze. Ook is het belangrijk om veiligheidsmaatregelen in stand te houden, te onderhouden en om hierop toezicht te houden. In de Storybuilder database wordt de rol van organisatie hierbij globaal in kaart gebracht. Storybuilder richt zich hierbij op de rol van het veiligheidsmanagement van de organisaties.

De onderstaande grafiek laat zien welk type achterliggende oorzaken in het veiligheidsmanagement bij dit ongevalstype een rol hebben gespeeld.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage ongevallen in de databaseAchterliggende oorzaken: waarom gaat het mis?Motivatie, betrokkenheid en alertheidPlannen en proceduresCompetentieMateriaalErgonomie/ Man machine interface(MMI)Communicatie en coördinatieTegenstrijdige belangenBeschikbaarheid van mensen0%10%20%30%40%50%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014

De slachtoffers

In de Storybuilder database zijn alleen ongevallen opgenomen die meldingsplichtig zijn en ook daadwerkelijk gemeld zijn bij de Inspectie SZW. De gevolgen van deze ongevallen zijn vaak ernstig. Slachtoffers kunnen bijvoorbeeld blijvend letsel oplopen of als gevolg van het ongeval overlijden.

Er zijn in de database 497 ongevallen van het type: Uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem opgenomen waarbij 635 slachtoffers zijn gevallen. Het merendeel van de slachtoffers is man (89%). Dit deel van deze pagina geeft inzicht in deze slachtoffers en de gevolgen die de ongevallen voor hen hebben gehad.

Achtereenvolgens zijn grafieken opgenomen met informatie over:

  • de leeftijd van slachtoffers;
  • de uiteindelijke gevolgen van de ongevallen;
  • de aard van het letsel;
  • de plaats van het letsel.

In de grafieken kunt u ter vergelijking ook informatie zien over de slachtoffers van de andersoortige ongevallen die in de database zijn opgenomen.

Leeftijd van slachtoffers

Created with Highcharts 7.0.1LeeftijdscategoriePercentage slachtoffers in de databaseLeeftijdsverdeling slachtoffersUitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteemAndere ongevallen in Storybuilder10 .. 1920 .. 2930 .. 3940 .. 4950 .. 5960 .. 690%10%20%30%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014. Incidentele slachtoffers jonger dan 10 jaar of ouder dan 70 jaar zijn niet getoond.

De bovenstaande grafiek toont de leeftijdsverdeling van de slachtoffers van de ernstige arbeidsongevallen van het type: Uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem.

Uiteindelijke gevolgen

Created with Highcharts 7.0.1Percentage slachtoffers in de databaseUiteindelijke gevolgen voor het slachtofferUitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteemAndere ongevallen in Storybuilder(Vermoedelijk) Niet -permanent letsel(Vermoedelijk)Permanent letselOnbekende ernst letselOverleden0%10%20%30%40%50%60%70%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014

Bovenstaande grafiek geeft de ernst van het letsel van het slachtoffer weer. In 78% van de gevallen wordt het slachtoffer opgenomen in het ziekenhuis en moet daar een nacht of langer blijven. In 19% van de gevallen volgt geen ziekenhuisopname. Voor de overige 3% is dit onbekend.

Aard van het letsel

In de onderstaande grafiek staan de meest voorkomende verwondingen. De grafiek toont alleen verwondingen die bij meer dan 10% van de slachtoffers in één van de twee groepen zijn voorgekomen.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage slachtoffers in de databaseType verwondingUitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteemAndere ongevallen in StorybuilderVerbrandingen,brandwondenen bevriezingBotbreukenVergiftigingenen infectiesWonden enoppervlakkigeletsels(Hersen)schudd…(Hersen)schuddingen en inwendige letselsTraumatischeamputaties(verlies vanledematen)0%10%20%30%40%50%60%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014

Plaats van het letsel

Zoals te zien in de bovenstaande grafiek zijn de verwondingen divers. Deze verwondingen kunnen op verschillende plaatsen van het lichaam voorkomen. In de onderstaande grafiek staat dat toegelicht. De grafiek toont alleen de plaats van het letsel als die bij meer dan 10% van de slachtoffers in één van de twee groepen is voorgekomen.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage slachtoffers in de databasePlaats verwondingUitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteemAndere ongevallen in StorybuilderBovensteledematenHoofdOndersteledematenGehele lichaam endiverse plaatsenRomp en organen0%10%20%30%40%50%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014

Sectoren en de werkomgeving

In de Storybuilder database worden algemene kenmerken van de ongevallen en de bedrijven waarbij de ongevallen gebeurden vastgelegd. In dit deel van deze pagina worden enkele van die algemene kenmerken getoond. Achtereenvolgens zijn grafieken opgenomen met informatie over:

  • de sector waarin het bedrijf actief is;
  • de werkomgeving.

Sectoren en subsectoren

Sommige ongevallen komen vaker voor in bepaalde sectoren. Er worden in deze sectoren immers andere werkzaamheden uitgevoerd en andere arbeidsmiddelen gebruikt. De onderstaande grafiek toont sectoren waarin de ongevallen van dit type relatief vaak voorkomen.

Een uitgebreider overzicht van ongevallen in verschillende sectoren is beschikbaar op deze pagina.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage binnen de sectorHet ongevalstype in verschillende sectorenSBI 20 Vervaardiging van chemischeproductenSBI 26 Vervaardiging van computers…SBI 26 Vervaardiging van computers en van elektronische en optische apparatuurSBI 35 Productie en distributie van e…SBI 35 Productie en distributie van en handel in elektriciteit, aardgas, stoom en gekoelde luchtSBI 10 Vervaardiging vanvoedingsmiddelenSBI 93 Sport en recreatieSBI 50 Vervoer over waterSBI 38 Afvalinzameling en -behandeling; voorbereiding totrecyclingSBI 70 Holdings (geen financiële), co…SBI 70 Holdings (geen financiële), concerndiensten binnen eigen concern en managementadviseringSBI 22 Vervaardiging van productenvan rubber en kunststof0%5%10%15%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014.

De bovenstaande grafiek toont sectoren waarbij meer dan 2,4% van de ongevallen in Storybuilder een uitstroming gevaarlijke stof is. Gemiddeld voor alle sectoren is dat 1,6%. Verder worden alleen sectoren getoond waarbij meer dan 100 ongevallen in de Storybuilder zijn opgenomen.

Daarnaast zien we ook een aantal subsectoren waar dit type ongeval een relatief grote rol speelt. Opvallend hierbij zijn de volgende subsectoren:

  • Vervaardiging van chemische basisproducten, kunstmeststoffen, stikstofverbindingen, kunststof en synthetische rubber in primaire vorm (SBI 201): 14% van de ongevallen in Storybuilder is een uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem
  • Vervaardiging van zuivelproducten (SBI 105): 13% van de ongevallen in Storybuilder is een uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem
  • Overige reiniging (SBI 8129): 8% van de ongevallen in Storybuilder is een uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem
  • Vervaardiging van reservoirs van metaal en van ketels en radiatoren voor centrale verwarming (SBI 252): 7% van de ongevallen in Storybuilder is een uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem
  • Verwerking van cacao en vervaardiging van chocolade en suikerwerk (SBI 1082): 6% van de ongevallen in Storybuilder is een uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem

De werkomgeving

Tot slot weten we voor een deel van de ongevallen meer over de omgeving waarin gewerkt werd ten tijde van het ongeval. In het geval van Uitstroming van een gevaarlijke stof uit een normaal gesproken gesloten insluitsysteem is deze informatie beschikbaar voor 274 van de 497 ongevallen.

Created with Highcharts 7.0.1Percentage in een bepaalde werkomgevingDe werkomgevingProductie gebied,fabriek, werkplaatsRuimte gebruikthoofdzakelijk vooropslag, laden,lossenIndustriële site -niet gespecificeerdOnderhoud gebied,reparatiewerkplaatsBouw - gebouwwordt gesloopt,gerepareerd,onderhouden0%10%20%30%40%50%60%Bron: Storybuilder gegevens 1998-2014.

Bovenstaande grafiek toont de vijf meest voorkomende omgevingen waarin gewerkt werd toen een ongeval gebeurde dat in de Storybuilder database is opgenomen. Het percentage is berekend ten opzichte van de ongevallen waarvoor deze informatie beschikbaar is.

Over de gegevens

De informatie op deze webpagina's komt uit de Storybuilder database van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). In deze database staan gegevens over meer dan 30.000 ernstige arbeidsongevallen. Deze arbeidsongevallen:

  •    zijn in Nederland gebeurd in de periode van 1998 tot en met 2014;
  •     hadden ernstige gevolgen en zijn gemeld bij de Nederlandse Arbeidsinspectie;
  •     zijn onderzocht door de Nederlandse Arbeidsinspectie;
  •     en zijn geanalyseerd door het RIVM.

meer informatie