Het type ongeval in het kort
Bij dit type ongeval wordt het slachtoffer geraakt door een mechanisch voortbewogen onderdeel van een machine zoals een zaagblad, roller, verbindingsstang, of transportband. Dit contact noemen we ook wel de centrale gebeurtenis. Er is geen sprake van contact met bewegende delen van machines als iemand bekneld raakt tussen een machine en een ander voorwerp of object (zoals een andere machine, muur, liftschacht, plafond). In dat geval gaat het om een beknelling tussen een machine en een ander object.
Ongeval door bewegende delen van machines komen pas voor als er (minstens) twee dingen misgaan. In de eerste plaats moeten de bewegende delen van een machine zijn blootgesteld. Vervolgens kan het ongeval alleen plaatsvinden wanneer het slachtoffer zich in de gevarenzone bevindt/beweegt. Dat wil zeggen dat het slachtoffer in de buurt van de blootgestelde bewegende delen komt. Factoren die bij deze ongevallen worden onderzocht zijn bijvoorbeeld de afscherming van de machine, de omgang met gevarenzones en de beveiliging van de machine tegen ongewenst opstarten.
Van alle 912 ongevallen in de dataset waarbij iemand een bewegend deel van een machine raakt is van het slachtoffer met het meest ernstige letsel bekend wat de gevolgen waren. Soms valt er bij een ongeval meer dan één slachtoffer. In minder dan 1% van de ongevallen van dit type is er meer dan één slachtoffer betrokken.
Het merendeel van de slachtoffers is man (91%). Gemiddeld waren de slachtoffers 40 jaar oud. De gevolgen van de meldingsplichtige ongevallen die in de MLvO dataset zijn opgenomen zijn ernstig. Slachtoffers van dit type ongeval lopen bijvoorbeeld relatief vaak blijvend letsel op (72%).
In deze analyse zijn ongevallen meegenomen waarvoor een volledig ingevulde MLvO vragenlijst beschikbaar is; in totaal gaat het om 912 ongevallen. Dit is ongeveer 17% van alle ongevallen in de dataset. De huidige analyse gaat over de periode van 2020 tot en met 2023. De analyse wordt bijgewerkt als de database aangevuld wordt met nieuwe informatie.
Inhoud van deze pagina
Ieder ongeval is anders. Verschillende oorzaken, gebeurtenissen en activiteiten kunnen een rol spelen. Op deze pagina bespreken we achtereenvolgens:
Voorafgaand aan het ongeval
Voor ieder type ongeval is bekend welke activiteiten werden uitgevoerd vlak voor het ongeval. Daarnaast is informatie beschikbaar over de machines waarmee het letsel is opgetreden.
Machines
Er werden zeer veel verschillende machines gebruikt waarmee de ongevallen gebeurden. Denk hierbij aan machines waarbij het bewegend deel direct wordt gebruikt om een werkstuk te bewerken, zoals: cirkelzagen, afkortzagen, bandzagen, zaagtafels, freesmachines, kantbanken, schuurmachines en slijpmachines. Ook komen slachtoffers in aanraking met andere bewegende onderdelen die normaal meer verborgen zijn, zoals de onderdelen van transportbanden, of onderdelen van mobiele machines zoals het hefmechaniek van een heftruck.
Activiteiten
Informatie over de activiteiten van het slachtoffer is voor dit ongevalstype niet compleet. De informatie zal later verder worden aangevuld. De beperkte informatie laat zien dat ongeveer de helft van de slachtoffers (49%) bezig was met het bedienen van de machine vooral door daar een werkstuk in te voeren. Andere veelvoorkomende activiteiten waren het uitvoeren van reinigingswerkzaamheden en het verhelpen van storingen.
Energie in de machine
De bewegende delen van een machine worden altijd voortgedreven door een mechanische kracht. Het is daarom van belang om te weten of een machine uit of aan stond tijdens het ongeval. Wanneer er een arbeidsongeval plaatsvindt dan komt de relevante energie vaak van de aandrijving van machine. Het komt echter ook voor dat er ongelukken gebeuren doordat een machine nog restpotentieel bevatte. Een slachtoffer weet dat niet altijd. De onderstaande grafiek geeft hier inzicht in.
De grafiek laat allereerst zien of de machine aan of uit stond. Als u klikt op een onderstreepte regel kunt u ook zien wat het slachtoffer hier - naar inschatting van de inspecteur - over dacht.
CE-Markering
Sinds de invoering van de Europese machinerichtlijn moet de fabrikant een nieuwe machine voorzien van een CE-markering. Ongeveer 18% van de machines waarmee een ongeval gebeurde was niet voorzien van een CE-markering. Dit kan bijvoorbeeld komen doordat de machine relatief oud was. Ook worden niet alle machines na aanpassingen, of als samenstel, gemarkeerd door de fabrikant. De onderstaande grafiek geeft hiervan een overzicht. Door op de onderstreepte regel ‘CE-gemarkeerd’ te klikken kunt ook zien welke informatie beschikbaar was.
Veelvoorkomende oorzaken van dit type ongeval
In de MLvO worden ernstige arbeidsongevallen geanalyseerd als een opeenvolging van gebeurtenissen. Dit wordt ook wel een scenario of ongevalspad genoemd. In het midden van het ongevalspad bevindt zich de centrale gebeurtenis. De ongevallen op deze pagina hadden allemaal dezelfde centrale gebeurtenis, in dit geval is dat: een werknemer die contact maakt met bewegende onderdelen van een machine.
Hiervoor gebeurt vaak nog iets anders dat belangrijk is voor het ongeval. Voor deze ongevallen brengen we daarom aanvullend de volgende essentiële gebeurtenissen in kaart:
- Het slachtoffer maakte bedoeld een beweging in een gevaarlijk gebied (gevarenzone)
- Het slachtoffer maakte onbedoeld een beweging in een gevaarlijk gebied (gevarenzone)
- De machine, of een deel daarvan, kwam plotseling in beweging
- De machine bewoog onbedoeld
- De machine of een product dat met de machine bewerkt werd, bewoog op een verkeerde manier
Naast deze gebeurtenissen bevat de MLvO informatie over de veiligheidsmaatregelen die van belang kunnen zijn als iemand op het werk met een machine in contact komt. Deze veiligheidsmaatregelen kunnen de centrale gebeurtenis voorkomen of de gevolgen hiervan beperken. Deze maatregelen worden ook wel preventieve en repressieve barrières genoemd. Bij ernstige arbeidsongevallen gaan er vaak meerdere dingen tegelijkertijd mis, meerdere veiligheidsmaatregelen blijken dan niet te werken. Dat is onderdeel van het ongevalspad.
Hieronder gaan we nader in op de hierboven genoemde gebeurtenissen en op de preventieve veiligheidsmaatregelen. Veiligheidsmaatregelen om de gevolgen van een centrale gebeurtenis gevolgen te beperken, en die dus van belang zijn na de centrale gebeurtenis, worden verderop toegelicht. Meer over de MLvO methode, en de ontwikkeling hiervan, kunt u lezen op deze pagina.
Gebeurtenissen
Hoe vaak bepaalde gebeurtenissen in de database voorkomen staat in de onderstaande grafiek, hierbij is afgebeeld wat als eerste gebeurde. Daarin is bijvoorbeeld te zien dat in 47% van de onderzochte ongevallen het slachtoffer vlak voor het ongeval een bedoelde beweging maakte in een gevarenzone.
Falende preventieve maatregelen
Bij ernstige arbeidsongevallen gaan vaak meerdere dingen tegelijkertijd mis. Een fysieke afscherming was bijvoorbeeld verwijderd en er werd een bedieningsfout gemaakt. Dit is in kaart gebracht met behulp van de vraag ‘wat ging er mis?’. In onderstaande grafiek is voor veelvoorkomende (deel)oorzaken weergegeven hoe vaak deze hebben bijgedragen aan een ongeval. Zo is bijvoorbeeld te zien dat in 32% van de ongevallen meespeelde dat het in het bedrijf gebruikelijk was om in een gevarenzone van de machine taken te verrichten. Preventieve maatregelen en het toezicht dat ervoor moet zorgen dat werknemers niet in gevarenzones werken hebben hier dus niet gewerkt.
De MLvO bevat alleen maatregelen die direct van belang kunnen zijn voor het ongevalsscenario. In andere onderzoeken op deze website wordt dieper ingegaan op achterliggende oorzaken van arbeidsongevallen zoals afleiding, vermoeidheid, en samenwerking in ketens. Zie hiervoor bijvoorbeeld de pagina over ons onderzoek. Daarnaast zijn in een RIVM onderzoek 100 ernstige ongevallen met machines in meer detail geanalyseerd.
Maatregelen om de gevolgen te beperken
Naast maatregelen die een ongeval kunnen voorkomen zijn er ook maatregelen die de gevolgen van een ongeval beperken. Persoonlijke beschermingsmiddelen voorkomen bijvoorbeeld niet dat een ongeval gebeurt, maar kunnen wel letsel voorkomen of de ernst daarvan beperken. Voor ongevallen waarbij iemand op het werk in contact komt met een machine is informatie over de noodstop en over de rol van directe (bedrijfs)hulpverlening beschikbaar.
Noodstopvoorziening
Van de in totaal 912 ongevallen waarbij iemand een bewegend deel van een machine raakte, beschikte deze machine vaak over een noodstopvoorziening die gebruikt kon worden (72%). Hieronder is weergegeven of de machine een noodstop had en of deze is gebruikt. Door op de onderstreepte regel ‘Ja’ te klikken wordt zichtbaar of de noodstopvoorziening is gebruikt.
Let op, deze grafieken laten niet zien of een noodstop op de betreffende machine verplicht was en of het gebruik ervan daadwerkelijk het letsel heeft verminderd.
Directe hulpverlening
De onderstaande grafiek laat zien of er ter plaatse directe hulp is geboden aan het slachtoffer van het ongeval. Als u op de onderstreepte categorie ‘Directe hulp verleend’ klikt, kunt u zien door wie deze hulp geboden is.
De gevolgen voor slachtoffers
Van de 912 ongevallen in de dataset waarbij een slachtoffer is in contact kwam met een bewegend onderdeel van een machine is van het slachtoffer met het ernstigste letsel bekend wat de gevolgen waren.
De onderstaande grafieken tonen achtereenvolgens informatie over:
- De manier waarop het letsel is ontstaan
- De gevolgen van de ongevallen en ernst van het letsel
- De plaats op het lichaam waar het letsel werd opgelopen
Ontstaan van het letsel
De onderstaande grafiek laat zien op welke manier het letsel is ontstaan. In de grafiek is bijvoorbeeld zichtbaar dat deze ongevallen met bewegende delen van machines vrij vaak leiden tot lichaamsdelen die worden afgesneden of afgehakt (37%).
Gevolgen van de ongevallen
Als een slachtoffer in contact komt met de bewegende delen van een machine kan dit ernstige gevolgen hebben. Blijvende letsels door amputaties komen bij dit type ongeval relatief vaak voor. De onderstaande grafiek laat zien wat de uiteindelijke gevolgen waren voor de slachtoffers. Door op een onderstreepte categorie te klikken kunt u meer informatie bekijken over de aard van het bijbehorende letsel van deze slachtoffers. Hierbij kan een slachtoffer meerdere letsels hebben. Letselcategorieën die bij minder dan 5% van de slachtoffers voorkwamen worden hierbij niet getoond.
De plaats van het letsel
De onderstaande grafiek laat zien waar aan het lichaam de slachtoffers letsel opliepen. Door op een onderstreepte categorie te klikken kunt u zien waar het letsel precies optrad. Een slachtoffer kan aan meerdere lichaamsdelen letsel hebben.
Sectoren
Slachtoffers die in contact komen met een bwegend onderdeel werkten in veel verschillende sectoren. De sector waarin de slachtoffers in deze dataset het vaakst werkzaam waren is de sector Industrie. Ongeveer 47% van alle gevallen waarbij iemand wordt geraakt door een bewegend machineonderdeel vindt plaats in deze sector. Daarnaast waren relatief veel slachtoffers werkzaam in de sectoren Handel (16%), en Bouwnijverheid (11%).
Bij ongeveer 17% van alle arbeidsongevallen in de MLvO database komt het slachtoffer in contact met bewegende onderdelen van een machine. Voor de sector Industrie is dat ongeveer 30% van de ongevallen. Het deel van de ongevallen in een sector dat van dit type is, is hieronder in beeld gebracht. In deze grafiek zijn alleen sectoren of subsectoren opgenomen als er minimaal 60 arbeidsongevallen in de MLvO-dataset aanwezig zijn. Een uitsplitsing naar subsectoren is beschikbaar als minimaal twee subsectoren hier aan voldoen. De verticale rode stippellijn geeft het percentage van deze ongevallen in de volledige MLvO-database. Klik op een onderstreepte sector om informatie over subsectoren te zien.
Meer informatie over ongevallen in verschillende Nederlandse sectoren is te vinden op deze pagina.